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TERMO DE RESPONSABILIDADE SOBRE PROCEDÊNCIA DE MOTOR
Eu, ________________________________________________________________, portador do RG ___________________, org. exp. _________ e CPF___________________, residente na _____________________________________________________________, nº ______, complemento _____________________, bairro___________, município ___________________, estado _______________, CEP __________, de acordo com o disposto nos incisos II do art. 4º, III do art. 6º e II do art. 10º, da resolução Contran 282/2008, declaro que assumo a responsabilidade pela procedência lícita do motor nº ____________________________________________________________, instalado no veículo de minha propriedade, marca/modelo _______________________________, placa _____________ e chassi _____________________________________________________.
Declaro ainda serem verdadeiras as informações acima citadas, sujeitando-me as cominações dispostas no art. 299 do Código Penal.
___________________, ______ de ___________ de 20 ______.
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(assinatura e reconhecimento de firma por autenticidade)